年　　月　　日

参議院事務局企画調整室長　殿

【申請者】
所属機関名：		
氏名(代表者)：			
住　所：	〒
	
電　話：		
E-mail：		

『経済のプリズム』掲載論文等の転載について（申請）

　貴室編集・発行の『経済のプリズム』に掲載された下記の論文等について転載許可をいただきたく申請いたします。
転載に際しては、出典を明記するとともに、指定された条件を遵守いたします。

記

１．転載を希望する『経済のプリズム』の掲載論文等
(1) 論文等名		
(2) 執筆者名		
(3) 発行年月、号数	『経済のプリズム』第　　号（　　年　　月発行）	
(4) 該当ページ、図表番号等		

２．転載先として予定している著作物
(1) 書名等
（又は論文名・雑誌名）	
	
	※逐次刊行物の場合は巻号、掲載予定ページ等を御記入ください。	
(2) 編著者名		(3) 発行者名		
(4) 発行予定日		(5) 発行部数		

３．転載の目的・理由
	
※具体的な利用目的、方法等を御記入ください。	

※申請時に著作物の原稿等が作成されている場合には、転載部分の写しを添付してください。